Cumhuriyet Başsavcılığı soruşturma No :
Mahkeme Esas No :
Uzlaştırmacının :
Adı ve Soyadı :
T.C. kimlik numarası :
Adresi :
Kayıtlı olduğu baro ve sicil numarası :
Görevlendirme tarihi :
Görevi tebellüğ tarihi :
Dosya içindeki belgelerin birer örneğinin
verildiği / Uzlaştırma süresinin başladığı tarih :
Ek süre verilme tarihi :
Şüphelinin / Sanığın / Kanunî temsilcisinin :
Adı ve Soyadı :
T.C. kimlik numarası :
Adresi :
Müdafiin :
Adı ve Soyadı :
T.C. kimlik numarası :
Adresi :
Kayıtlı olduğu baro ve sicil numarası :
Mağdur / Suçtan zarar görenin /
Kanunî temsilcisinin :
Adı ve Soyadı :
T.C. kimlik numarası :
Adresi :
Vekilin :
Adı ve Soyadı :
T.C. kimlik numarası :
Adresi :
Kayıtlı olduğu baro ve sicil numarası :
Tercümanın :
Adı ve Soyadı :
T.C. kimlik numarası :
Adresi :
Taraflardan biri yabancı ülkede oturuyorsa
Türkiye’de göstereceği ikametgâhı :
Taraflardan biri yabancı ve Türkiye’de göstereceği
bir ikametgâhı yok ise ülkesindeki ikametgâhı :
Raporun düzenlendiği yer ve tarihi :
Uzlaşma konusu suç / suçlar :
Uzlaştırma sonucu :
.............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Tarafların üzerinde anlaştıkları edimin yerine getirilme şekli ve zamanı /
Uzlaştırmanın başarısızlıkla sonuçlanması hâlinde nedenleri :
.............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
Yapılan giderler:
İmzalar
Şüpheli / Sanık :
Mağdur / Mağdurlar :
Suçtan zarar gören :
Müdafi :
Vekil :
Kanunî temsilci :
Uzlaştırmacı :
ONAY ŞERHİ
Tarih, mühür ve imza
Cumhuriyet savcısı / hâkim
ONAYLAMAMA GEREKÇESİ:
Tarih, mühür ve imza
Cumhuriyet savcısı / hâkim
