Ek-1 (Ek:RG-15/10/2024-32693)

ADLİ YARDIM BAŞVURU FORMU

ZONGULDAK BARO BAŞKANLIĞI

ADLİ YARDIM BÜROSU

BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi           :

Başvuru Numarası     :

Avukatlık ücretini ve diğer yargılama giderlerini karşılama olanağım bulunmadığından, 1136 sayılı Avukatlık Kanununun 176 – 181 inci maddeleri gereğince adli yardım talebimin kabul edilerek, Baronuz Adli Yardım Bürosu tarafından hukuki sorunlarımın çözümü için avukat görevlendirilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

Ad-Soyad

     İmza

T.C. Kimlik Numarası        :

Adres                                    :

Cep Telefonu                       :

Ev Telefonu                         :

İş Telefonu                          :

Elektronik Posta Adresi    :

Kendisine ulaşılamaması hâlinde bir yakınının

Adı Soyadı                         :

Adresi                                :

Cep Telefonu:

EKONOMİK DURUMA İLİŞKİN BİLGİLER:

Gelir getirici bir işte çalışıyor mu?

İstem sahibinin adli yardımdan nasıl haberdar olduğu bilgisi (İstatistik amaçlıdır, birden fazla seçenek işaretlenebilir)

Yukarıda verdiğim bilgilerimin doğru olduğunu ve vermiş olduğum belgelerdeki bilgilerin hatalı olması halinde her türlü sorumluluğu kabul ettiğimi, başvurumun yetkili baro tarafından değerlendirilmesi gerektiğinde dosyamın ilgili baroya gönderileceğini anladığımı beyan ederim. …/…/2025

İstem Sahibi / Başvurucu

Adı Soyadı

İmza

Ek-2 (Ek:RG-15/10/2024-32693)

TAAHHÜTNAME

ZONGULDAK Barosu Adli Yardım Merkezi’ne yapmış olduğum başvuruyla ilgili olarak, 1136 sayılı Avukatlık Kanunu ve Türkiye Barolar Birliği Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile:

1.       Adli yardım başvurumun kabulü halinde, kabul kararının tarafıma bildiriminden itibaren 10 gün içinde görevlendirilen avukata ulaşacağım. Avukatımın adli yardım görevine başlaması için gereken vekaletname, bilgi ve belgeler ile zorunlu yargılama harç ve giderlerini avukatıma teslim edeceğim. İvedi görevlendirmelerde adli yardım hizmetinin görülebilmesi için vekaletname, bilgi ve belgeler ile zorunlu yargılama harç ve giderlerini avukatıma derhal teslim edeceğim. Bunları yerine getirmezsem adli yardım hizmetinin sona erdirilmesini ve bu konudaki tüm sorumluluğun bana ait olduğunu beyan, kabul ve taahhüt ederim.

2.       Adli yardım hizmeti sonunda nafaka alacakları hariçolmak üzere avukata ödenen ücret ile elde edilecek maddi yararın %5’ini hiçbir ihtar ve işleme gerek kalmaksızın baroya peşin olarak ödemeyi beyan, kabul ve taahhüt ederim.

3.       Görevlendirilen avukatı azletmem, başka bir avukatı vekil tayin etmem, Adli Yardım talebinden kendi isteğimle vazgeçmem, davadan feragat etmem ya da aleyhimdeki davayı kabul etmem hallerinde görevlendirilen avukata ödenen ücreti ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faiziyle birlikte hiçbir ihtar ve işleme gerek kalmaksızın baroya peşin olarak ödemeyi beyan, kabul ve taahhüt ederim.

4.       Adli yardım başvurum sırasında verdiğim bilgi ve belgeler doğrudur. Aykırılık tespit edilirse, adli yardım hizmetinin kendiliğinden son bulacağını ve görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katı ücreti ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faiziyle birlikte hiçbir ihtar ve işleme gerek kalmaksızın baroya peşin olarak ödemeyi beyan, kabul ve taahhüt ederim.

5.       Başvuru sırasında bildirdiğim adresim yasal ikametgâh adresim olup, adres değişikliğini 10 gün içerisinde baroya bildirmediğim takdirde gerek merkez gerekse avukatım tarafından, bildirdiğim adrese yapılacak tebligatların şahsıma yapılmış sayılacağını kabul ederim. Ayrıca adli yardım hizmetleri kapsamında tarafıma yapılacak bildirimlerin başvuru formunda veya taahhütnamede bildirdiğim iletişim kanallarından en az biri kullanmak suretiyle yapılmasını kabul ederim.

6.       Bu taahhütnamenin uygulanmasından doğacak ihtilafların çözümünde ZONGULDAK Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

[OKUDUM, ANLADIM AVUKATA ÖDENEN ÜCRET VE FON PAYI KESİNTİSİ YAPILMASINI KABUL EDİYORUM.]

BAŞVURAN KİŞİNİN

ADI SOYADI:

ADRES:

TELEFON:

İMZA:

(Okur- Yazar değilse parmak izi ve iki tanık isim ve imzası)

Ek-3 (Ek:RG-15/10/2024-32693)

BAŞVURU FORMUNA EKLENECEK BELGELER

1-                 T.C. Kimlik Kartı Fotokopisi

2-                 E-Devletten Alınacak Nüfus Kayıt Örneği Çıktısı

3-                 E-Devletten Alınacak Yerleşim Yeri (İkametgâh) Belgesi Çıktısı

4-                 E-Devletten Alınacak Araç Kaydı Sorgulama Sonucu Çıktısı

5-                 E-Devletten Alınacak Tüm Türkiye Genelindeki Taşınmaz Kaydına veya Web Tapudan Taşınmaz Kaydına İlişkin Sorgulama Sonucu Çıktısı

6-                 Çalışıyorsa Maaş Bordrosu/Gelir Belgesi (çalışmıyorsa E-Devletten Alınacak SGK 4A-4B-4C Gelir Belgesi)

7-                 E-Devletten Alınacak Gelir Testi Sonucu Sorgulama Sonucu Çıktısı

8-                 E-Devletten Alınacak Çiftçi Kayıt Sistemi Sorgulama Sonucu Çıktısı

9-                 E-Devletten Alınacak Tarım ve Orman Bakanlığı Sorgulamaları Çıktısı

10-             E-Devletten Alınacak Alacaklı ve Borçlu Olduğu İcra Dosyası Sorgulama Sonucu Çıktısı

11-             E-Devletten Alınacak Mevduat / Katılım Fonu Hesabı Bulunan Banka Sorgulama Sonucu Çıktısı

12-             E-Devletten Alınacak Sahibi / Ortağı / Yetkilisi Olduğum Ticari İşletme veya Şirketler Sorgulama Sonucu Çıktısı

13-             E- Devletten Sosyal Yardım Bilgileri Sorgulama Sonucu Çıktısı (Son 2 Yıl İçerisinde Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfına Başvurup Başvurmadığına İlişkin Çıktı)

14-             Açılmış Dava Var ise Dosya Fotokopisi (Dava yoksa E-Devletten sorgulama sonucu)